Update Malariaprophylaxe
Dr. med. K.-J. Volkmer
CRM Centrum für Reisemedizin GmbH, Düsseldorf
 
Nach wie vor ist die Malaria im Hinblick auf potentiell schwere oder tödliche Verläufe eine der gefährlichsten Tropenkrankheiten bei Reisen in endemische Gebiete. Zwischen 500 und 600 Erkrankungen wurden in den letzten 5 Jahren jährlich in D gemeldet, davon etwa 80% durch P. falciparum (Malaria tropica). Eine hohe Dunkelziffer, z.B. Erkrankungen Deutscher im Ausland, wird von unserem Meldesystem nicht erfasst.

Die Prinzipien der Malariavorbeugung
  1. Schutz vor Stechmücken
  2. Vorbeugende Medikation
  3. Bei Fieber an Malaria denken und ggf. sofort behandeln
haben sich nicht geändert. Ihr differenzierter Einsatz basiert auf Daten aus der Epidemiologie, Parasitologie und Pharmakologie, die allerdings variabel sind. Die ärztliche Beratung erfordert daher deren ständige Aktualisierung, um die individuelle Gefährdung des Reisenden unter Berücksichtigung seiner eigenen Risiken zu validieren. Hierzu gehört auch die Last-Minute-Reise.

Die Epidemiologie der Malaria zeigt hinsichtlich ihrer geographischen Verbreitung in letzter Zeit keine wesentliche Änderung. Lediglich zwei Länder (Marokko und Turkmenistan) wurden im vorigen Jahr von der WHO als malariafrei erklärt, nachdem dort in den letzten fünf Jahren keine autochthonen Fälle aufgetreten waren. In einigen Regionen sind die Inzidenzen zurückgegangen, wie in Teilen von Südamerika, in anderen sind sie angestiegen, vor allem in SO-Asien. Indien meldet einen zunehmenden Anteil von P. falciparum-Infektionen, der früher einmal landesweit unter 20% lag, sowie ein Wieder-Vordringen der Malaria in die Städte. Ursachen für derartige Entwicklungen liegen z.B. in klimatischen, ökologischen und/oder sozialen Veränderungen, Anpassungsmechanismen bestimmter Vektoren sowie mangelnden Kontrollprogrammen. Das höchste Risiko für Reisende liegt nach wie vor im tropischen Afrika. Vor hier stammen mehr als 80% unserer Importe.

Die Parasitologie der Malaria brachte zuletzt zwei neue Erkenntnisse: P. knowlesi, jahrzehntelang nur als Erreger bestimmter Affenarten bekannt, trat in den letzten Jahren vermehrt bei menschlichen Bewohnern abgelegener Regenwaldgebiete in SO-Asien auf und wurde seit 2008 vereinzelt auch bei Reisenden gefunden. Er gilt inzwischen als fünfter humanpathogener Malariaparasit. Ein sechster bahnt sich an: P. ovale besteht nach neueren molekularbiologischen Untersuchungen aus zwei unterschiedlichen Arten, die bisher in Afrika sowie in Myanmar nachgewiesen werden konnten. Die klinische Bedeutung dieser Entdeckung ist noch nicht ausreichend bekannt. Beide Parasiten sind auf die gängigen Malariamittel gut empfindlich.

Wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung ist immer die Expositionsprophylaxe (Mückenabwehr, Repellents); hier gab es in letzter Zeit keine wesentlichen Neuerungen. Das gilt prinzipiell auch für die Chemoprophylaxe.

Zur Behandlung der M.tropica wird voraussichtlich noch in diesem Jahr ein neues Mittel (Eurartesim®) von der Firma Sigma-Tau auf den Markt kommen. Es handelt sich um eine Kombination von Dihydroartemisinin und Piperaquin. Das Präparat bietet gegenüber den bisherigen Mitteln gleicher Art eine Reihe von Vorteilen. Für eine vorbeugende Einnahme ist es nicht geeignet, wohl aber für die Stand-by-Medikation.

Bei Last-Minute-Reisen in Malariagebiete gibt es zum Schutz vor Stechmücken und zum Verhalten bei Fieber keine gesonderten Empfehlungen. Dagegen ist für die Chemoprophylaxe, sofern sie indiziert ist, eine Differenzierung erforderlich. Chloroquin und Mefloquin bauen kumulativ einen ausreichenden Blutspiegel erst nach drei Einzeldosen auf. Reicht die Zeit für eine wöchentliche Einnahme nicht aus, müssen die Mittel als "Loading-dose" in kürzerem Abstand gegeben werden, was ihre Verträglichkeit erheblich beeinträchtigt. Im Gegensatz zu den beiden Chinolinderivaten werden bei Doxycyclin und Atovaquon-Proguanil ausreichende Wirkspiegel innerhalb weniger Stunden erreicht. Mit der Einnahme kann daher kurz vor Reiseantritt, notfalls sogar noch 1-2 Tage nach Ankunft im Malariagebiet begonnen werden.