Update Malariaprophylaxe
Dr. med. Klaus-J.Volkmer
 
Die Prinzipien der Malariavorbeugung für Reisende in endemische Gebiete haben sich in den letzten Jahren nicht verändert. Nach wie vor gelten die drei Säulen
  1. Schutz vor Stechmücken
  2. Vorbeugende Medikation
  3. Bei Fieber an Malaria denken
als Grundlagen für einen wirksamen Schutz vor dieser noch immer weit verbreiteten, potentiell schwer oder tödlich verlaufenden Tropenkrankheit. Dabei sind die Punkte 1 und 3 in geeigneter Form immer unverzichtbar. Dagegen ist der Einsatz der Chemoprophylaxe auf die Gefährdung des Reisenden abzustimmen. Hierfür sind Daten zur Epidemiologie (z.B. Prävalenz, Saisonalität, Parasitenart und -resistenz), zum Reisenden (z.B. Reisestil, Reisezeit, Aufenthaltsdauer, Vorerkrankungen) sowie zur ärztlichen Versorgung vor Ort heranzuziehen. Gerade diese Daten sind veränderlich. Ein regelmäßiges Update ist daher für eine individuelle Risikoabwägung und differenzierte Beratung erforderlich. Einige aktuelle Beispiele werden hier genannt.

In der Epidemiologie ist es innerhalb der letzten 10 Jahre in 35 Malaria-Ländern zu einem mehr als fünfzigprozentigen Rückgang der Fallzahlen unter der einheimischen Bevölkerung gekommen. Diese erfreuliche Entwicklung basiert zumeist auf aktiven Maßnahmen am Menschen und am Überträger. Umgekehrt sehen wir regional aber auch steigende Inzidenzen, in der Regel durch Klimaeinflüsse. Ein Dauerbrenner ist z.B. die sog. "Hochlandmalaria" in Ostafrika. Mit dem Anstieg der Durchschnittstemperatur innerhalb der letzten 20 Jahre um 2° C haben die Malariazahlen im zentralen Hochland von Kenia um einen Faktor 7 zugenommen. Im Nordosten der Republik Südafrika kam es nach Beginn der letzten Regenzeit im vorigen November zu einem ungewöhnlichen Anstieg der Inzidenzen, von dem auch der touristisch stark frequentierte Krüger-Park betroffen ist. P. knowlesi, ein Parasit, den es ursprünglich nur bei Affen gab, breitet sich in einigen Regenwaldgebieten Südostasiens neuerdings auch beim Menschen aus.

Bei den in Deutschland nach IfSG gemeldeten Malariaimporten hat sich in den letzten vier Jahren ein Plateau von 500 bis 550 Fällen gebildet. Von den für 2008 registrierten 230 Deutschen waren 70% Touristen. Nach wie vor stammen über 85% der Importe aus dem tropischen Afrika, wobei es sich fast ausschließlich um P. falciparum handelt.

Die einfachen Maßnahmen zur Expositionsprophylaxe wie Auswahl der Reisezeit außerhalb der Regenperioden, körperbedeckende Kleidung nach Eintritt der Dämmerung, mückenfreie Schlafräume, ggf. Anwendung von (imprägnierten Moskitonetzen werden oft nur unzureichend genutzt. Bei der Wirksamkeit der Repellentien sind chemische Mittel den pflanzlichen überlegen. Hier haben sich insbesondere das Diäthyltoluamid (DEET) und das Icaridin bewährt, wenn sie in ausreichender Konzentration angewandt werden. Eine Steigerung des mückenabwehrenden Effektes kann man durch Pyrethroid-imprägnierte Kleidung erreichen.

Zur Chemoprophylaxe stehen nach den deutschen Empfehlungen seit etwa 10 Jahren unverändert folgende Mittel zur Verfügung:
Regel-Medikation:
Chloroquin (z.B. Resochin®)
Mefloquin (Lariam®)
Atovaquon/Proguanil (Malarone®)
Doxycyclin

Stand by-Medikation:
Chloroquin (z.B. Resochin®)
Mefloquin (Lariam®)
Atovaquon/Proguanil (Malarone®)
Arthemether/Lumefantrin (Riamet®)

Für die therapeutische (stand by-) Indikation wird in absehbarer Zeit eine neue Kombination aus Dihydroartemisinin und Piperaquin (Eurartesim®) hinzukommen. Die Wahl des geeigneten Mittels richtet sich in erster Linie nach der Parasitenart und Resistenzlage im Reisegebiet sowie nach eventuellen Kontraindikationen bzw. Wechselwirkungen beim Reisenden.

Eine besondere Herausforderung vor allem hinsichtlich der Chemoprophylaxe ist die Beratung für einen Langzeitaufenthalt in einem Malariagebiet. Hier gelten andere Gesichtspunkte als bei Kurzzeitreisen. So kann man die vorbeugende Tabletteneinnahme unter günstigen Umständen evtl. auf die ersten drei Monate des Aufenthaltes und die Hauptübertragungsperioden (Regenzeiten) beschränken. Voraussetzung ist eine gute Compliance des Reisenden, ein optimaler Schutz vor Stechmücken, der Ausschluss persönlicher Risikofaktoren (z.B. Kinder, Schwangerschaft, chronische Krankheit) sowie nach Möglichkeit eine erreichbare medizinische Basisversorgung.

Eine Impfung gegen Malaria wird es für Reisende in absehbarer Zeit nicht geben. Impfstoffentwicklungen sind ausschließlich auf den Einsatz bei Einheimischen (Kindern) in endemischen Gebieten ausgelegt.

Informationen (Auswahl)
  • CRM-Handbuch Reisemedizin Dezember
    2009 - Mai 2010
    www.crm.de
  • CRM-Handbuch Reisen mit Vorerkrankungen 2010
    www.crm.de
  • DTG Empfehlungen zur Malariavorbeugung
    Stand April 2009
    www.dtg.org
  • WHO International Travel and Health 2009
    www.who.int/ith/en/
  • Auswärtiges Amt Länder, Reisen und Sicherheit
    www.auswaertiges-amt.de
Weitere elektronische Informationsquellen für Ärzte u.a.
  • Centrum für Reisemedizin / CRM travel.DOC
  • Fit for travel
  • Reiserix
  • Tropimed
  • Tropenmedicus