Durchfallkrankheiten:
Montezumas Rache, Cholera und Ruhr
Prof. Dr. med. T. Weinke
Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam
 
Die Reisediarrhoe gilt als die häufigste Krankheit bei Fernreisen, von der etwa jeder Dritte betroffen ist. Das Risiko steigt mit der Größe der Unterschiede im Hygienestandard zwischen Heimat und Reiseland. Das Erkrankungsrisiko ist vom Reiseland aber auch vom Reisestil abhängig, da z. B. Rucksacktouristen sehr viel häufiger Diätfehler begehen und somit öfter Beschwerden entwickeln. Daneben spielen konstitutionelle Faktoren eine Rolle, wie fehlende Magensäurebarriere (nach Gastrektomie, Einnahme von PPI), eine Immunsuppression oder Motilitätsstörungen, die das Angehen von Infektionserregern begünstigen.
Wichtigster Erreger sind die Enterotoxin-bildenden Escherichia coli Stämme (ETEC), aber auch andere bakterielle und virale Erreger können vorkommen. Bei der chronischen Reisediarrhoe sind intestinale Parasiten, wie z. B. Entamoeba histolytica und Giardia lamblia zu bedenken.
Wenn die Symptome länger als 10-14 Tage andauern, spielen Parasiten eine größere Bedeutung als bei der akuten Diarrhoe. Dies erfordert eine subtilere Diagnostik, da nach Lamblien, Amöben, Kryptosporidien aber auch Helminthen gesucht werden muss. Die Schwierigkeit besteht in der Abgrenzung, ob der Durchfall in direktem Zusammenhang mit der Reise steht oder nur zufällig mit dieser assoziiert ist. Bei der chronischen Reisediarrhoe ist eine exakte mikrobiologische Diagnostik erforderlich, um gegebenenfalls antiparasitäre Medikamente (Nitroimidazolderivate wie Metronidazol, Tinidazol oder Albendazol) einzusetzen.

Die wichtigsten Erreger infektiöser Durchfallerkrankungen sollen im Folgenden genauer beschrieben werden:

Unter den pathogenen Escherichia coli Stämmen müssen besonders die Enterotoxin-bildenden E. coli (ETEC) herausgestellt werden; entero-hämorrhagische E. coli (EHEC) treten vereinzelt hierzulande auf. Die ETEC-Stämme sind besonders in den Tropen verbreitet und gelten als häufigster Durchfallerreger der Reisediarrhoe. Sie machen 25-75% aller Durchfallepisoden von Reisediarrhoe aus. Über die Aktivierung von Cyclo-AMP in den Enterozyten kommt es zum Flüssigkeitseinstrom in das Darmlumen und somit zur sekretorischen Diarrhoe. Diese dauert in der Regel nur wenige Tage an und ist selbstlimitierend. Symptomatische Maßnahmen mit oraler Rehydrierung stehen therapeutisch im Vordergrund. Mit Antibiotika kann die Dauer der Reisediarrhoe abgekürzt werden. Für diese Indikation ist im letzten Jahr das nicht-resorbierbare Antibiotikum Rifaximin in Deutschland zugelassen worden.
Die Cholera hat einen vergleichbaren Pathomechanismus über die Aktivierung von cyclo-AMP. In einigen Krisengebieten Afrikas ist es zu epidemischen Choleraausbrüchen gekommen, dennoch spielt die Cholera in der Reisemedizin eine absolut untergeordnete Rolle. Aufgrund des ähnlichen Pathomechanismus kann der orale Choleraimpfstoff eine Protektion auch gegen die ETEC-Diarrhoe verleihen und ist für diese Indikation z.B. in der Schweiz auch zugelassen.
Erregerreservoir für EHEC-Stämme sind landwirtschaftliche Nutztiere, so dass Lebensmittel wie Milchprodukte und Fleisch für die Übertragung bedeutsam sind. In Deutschland wurden in den letzten Jahren jeweils 800-1.000 EHEC-Infektionen gemeldet. Besonders bei Kleinkindern kann es im Gefolge zu Komplikationen mit einem hämolytisch-urämischen Syndrom kommen, das in bis zu 10% der Fälle tödlich verläuft. Die Infektionen mit EHEC-Stämmen werden nur symptomatisch behandelt, da eine antibiotische Therapie möglicherweise zu gesteigerter Toxinbildung und verlängerter Ausscheidung der Erreger führt.

Shigellen sind Erreger der bakteriellen Ruhr und werden besonders in tropischen Gebieten übertragen. In Deutschland wurden im Jahre 2008 574 Erkrankungsfälle gemeldet, von denen 70 bis 80 % als Importinfektion zu betrachten sind. Im Jahr 2004 kam es zu einer Häufung von mehr als 50 Erkrankungsfällen in Berlin, die über homosexuelle Kontakte übertragen wurden. Die Erkrankung beginnt meist als wässrige Diarrhoe und kann in eine entzündliche Kolitis übergehen. Neben leichten Verlaufsformen mit geringer wässriger Diarrhoe kann es zu schweren Erkrankungen mit Fieber, blutigen und eitrigen Stuhlabgängen kommen. Abdominelle Krämpfe (Koliken und Tenesmen) sind typisch für eine Shigellose. Die Antibiotikatherapie verkürzt die Dauer der klinischen Symptome sowie die Dauer der Erregerausscheidung. Zur Anwendung kommen Chinolone, Cotrimoxazol oder Ampicillin (eine Resistenztestung sollte routinemäßig durchgeführt werden).

Campylobacter-Spezies sind in Mittel-Europa die häufigste bakterielle Ursache einer Enteritis infectiosa. Campylobacter-Spezies sind in der Natur ubiquitär verbreitet. Sie kolonisieren als enterale Kommensalen ein breites Spektrum von Wild- und Haustieren. Die Übertragung ist daher durch Milch und Milchprodukte, kontaminiertes Fleisch aber auch durch Trinkwasser möglich.
Das Krankheitsspektrum der Infektion reicht von der akuten Gastroenteritis und Colitis bis zur systemischen Erkrankung mit Bakteriämien und Vaskulitiden. Als Folgezustand kann es nach einer durchgemachten intestinalen Infektion zu einer reaktiven Arthritis kommen. Insbesondere bei schweren Verläufen kann eine antibiotische Therapie mit Makroliden (Azithromycin, Erythromycin) den Krankheitsverlauf abkürzen; gegen Chinolone sind zahlreiche Resistenzen von Campylobacter-Spezies beschrieben worden.

Enteritis-Salmonellen sind der zweithäufigste bakterielle Durchfallerreger in Mitteleuropa. Da die Enteritis-Salmonellen im Tierreich weit verbreitet sind, kommt es beim Menschen zu Infektionen durch den Verzehr kontaminierter Nahrungsmittel, insbesondere von Geflügel und Eierspeisen.
Enteritis-Salmonellen verursachen eine in der Regel selbst limitierende Durchfallerkrankung. Bei Immunsupprimierten kann es zu hämatogener Aussaat und Absiedlung der Salmonellen in andere Organsysteme kommen. Antibiotika werden bei Immunkompetenten nicht eingesetzt, da sie zu einer längeren Keimausscheidung führen. Sie müssen jedoch eingesetzt werden bei Immunsupprimierten, bei Kleinkindern (< als 1 Jahr) oder im hohen Alter (> 70 Jahre). Für die Antibiotikatherapie stehen insbesondere Chinolone (Ciprofloxacin), Cotrimoxazol und b-Lactam-Antibiotika zur Verfügung.

Yersinia enterocolitica wird meist durch kontaminierte Nahrungsmittel übertragen; als Erregerreservoir dienen verschiedene Tierspezies. Besonders Kleinkinder sind häufig von diesem Erreger betroffen. Neben dem Bild einer Enterocolitis kann es zu abdominellen Beschwerden kommen, die von einer akuten Appendizitis nicht zu unterscheiden sind. Bei Immunsupprimierten sind septische Verläufe mit Erregeraussaat möglich. Bei schweren Verläufen sollte eine Antibiotikatherapie mit Chinolonen oder Drittgenerations-Cephalosporinen durchgeführt werden.

Noroviren (früher Norwalk-like Virus) sind die wichtigsten viralen Durchfallerreger. In Mittel-Europa treten in den Wintermonaten immer wieder epidemieartige Ausbrüche auf. In Deutschland wurden in den letzten beiden Jahren jeweils mehr als 200.000 Norovirus-Fälle gemeldet. Ausbrüche sind insbesondere aus Altenpflege- und Kinderheimen aber auch aus Krankenhäusern beschrieben. In der Reisemedizin sind Ausbrüche beschrieben worden (z.B. auf Kreuzfahrtschiffen). Die Viren werden nicht nur über den Stuhl (fäko-oral), sondern potentiell auch über Erbrochenes (aerogen) weiterverbreitet. Weil der Mensch das einzige Reservoir ist, sind überwiegend Infektketten von Mensch zu Mensch bedeutsam. Die Inkubationszeit ist mit 1-3 Tagen kurz, die Therapie ist rein symptomatisch.

Rotaviren sind weltweit die häufigste Ursache schwerer Durchfallerkrankungen bei Kindern. In Deutschland wurden 2008 mehr als 77.000 Rotavirus-Infektionen gemeldet. Bei nicht adäquater Flüssigkeitszufuhr kommt es rasch zur Exsikkose und komplizierten Verläufen. Die Therapie verläuft rein symptomatisch. Vor kurzem sind neue Impfstoffe zur Bekämpfung dieser Infektion für Säuglinge auf den Markt gekommen, die aber in der Reisemedizin keine Bedeutung haben.

Beim Typhus abdominalis (Erreger Salmonella typhi) handelt es sich nicht um eine Lokalinfektion des Darms, sondern um eine zyklische Infektionskrankheit (Erreger-aufnahme über die Mukosa, Weiterleitung ins Lymphsystem, schließlich hämatogene Aussaat, dann auch in den Darm). Zur Klinik gehören eine Fieberkontinua, zunächst eine Obstipation sowie schweres Krankheitsgefühl. Erst in der 2.-3. Krankheitswoche kann eine Durchfallsymptomatik auftreten. Zur Therapie werden Chinolone, Cotrimoxazol, Beta-Lactam-Antibiotika und auch Chloramphenicol eingesetzt. Zur aktiven Immunisierung stehen parenterale Totimpfstoffe oder orale Lebendimpfstoffe zur Verfügung. Die Impfstoffe führen zu einem 60-80%igen Impfschutz für etwa 3 Jahre. Die Impfung ist sinnvoll für Fernreisende, die sich in einfachen hygienischen Verhältnissen aufhalten.

Die symptomatische Therapie der Durchfallerkrankungen beinhaltet vor allem die orale (ggf. auch parenterale) Rehydratation. Dafür sind Glukose und elektrolythaltige Trinklösungen erforderlich. Als weitere symptomatische Maßnahmen gelten der Einsatz von Motilitätshemmern (z. B. Loperamid), der jedoch bei invasiven Erregern kontraindiziert ist, weil es zu einer längeren Verweildauer der Keime im Darm führt. Antibiotika (Rifaximin) verkürzen die Symptomdauer und führen zu rascherer Heilung.
In der Prophylaxe von Durchfallerkrankungen spielen hygienische Maßnahmen die wichtigste Rolle, da die Erreger in der Regel durch fäko-orale Kontamination aufgenommen werden.