Update Reiseimpfungen
PD Dr. med. Tomas Jelinek
CRM - Centrum für Reisemedizin, Düsseldorf
 
Wenige Bereiche der medizinischen Versorgung bieten mehr Ansätze zur Krankheitsprävention als die Reisemedizin. Daher sollte ein besonderer Schwerpunkt auf ausführlichen Information über wesentliche Risiken im Reisegebiet, auf Vorsorgemaßnahmen und Verhaltensregeln in den Tropen liegen. Hierbei handelt es sich oft um einfache Maßnahmen, die jedoch zu einer effektiven Vermeidung von Infektionen führen können. Einen wichtigen Schwerpunkt der reisemedizinischen Beratung muss die Malariaprophylaxe bilden, die ebenfalls individuell an den Reisenden und sein Reiseziel angepasst werden sollte. Allgemeingültige Empfehlungen gibt es nicht, jedes Prophylaxekonzept muss individuell abgestimmt werden. Einen weiteren, wesentlichen Punkt der Beratung bildet die Empfehlung und Durchführung von Impfungen, die für das betreffende Reiseziel empfehlenswert sind.

Werden Tropenreisende nach ihrer Rückkehr über aufgetretene Gesundheitsproblemen befragt, so geben ca. 40% an, dass sie sich während der Reise krank gefühlt und/oder Medikamente benutzt hätten. Immerhin 7% suchen ärztlichen Rat während der Reise, bei 0,35% kommt es zu einem Krankenhausaufenthalt. Jedes Jahr müssen 11 von 100.000 Tropenreisenden ausgeflogen werden, einer von 100.000 verstirbt während der Reise. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass im weltweiten Durchschnitt ca. 30% aller Reisenden an Reisedurchfall erkranken. Diarrhoe stellt damit das mit weitem Abstand häufigste Gesundheitsproblem auf Reisen dar. Malaria führt bei ungeschützten Westafrika-Reisenden in etwa 2,4% zur Erkrankung, gefolgt von fieberhaften Atemwegsinfektionen, die ca. 1,6% aller Reisenden betreffen. Im Vergleich hierzu nimmt sich das Risiko, an Hepatitis A (ca. 0,3%) oder Typhus (0,4% in Indien und Nordafrika, 0,004% in anderen Ländern) zu erkranken, eher gering aus. Auffällig ist, dass Tierbisse mit Tollwutrisiko nach Angaben der WHO bei immerhin 0,2% der Reisenden auftreten und somit als Gesundheitsproblem deutlich häufiger als zum Beispiel Hepatitis B genannt werden. Dagegen fallen weithin gefürchtete und in der medizinischen Reiseberatung von Laien oft angesprochene Erkrankungen wie Cholera oder Pest als Risikofaktoren für Reisende praktisch nicht ins Gewicht.

Impfberatung und Durchführung von Reiseimpfungen sind ein wesentlicher Teil der reisemedizinischen Tätigkeit. Die Beratung sollte individuell auf den Reisenden, Reiseziel, Art und -dauer abgestimmt sein und mögliche Complianceprobleme, auch finanzieller Natur, berücksichtigen. Eine beachtliche Zahl von Impfstoffen befindet sich derzeit in Entwicklung bzw. bereits in klinischer Prüfung, jedoch sind die Aussichten auf Marktreife sehr unterschiedlich zu beurteilen. Bei den Reiseimpfungen ist zu unterscheiden zwischen Pflichtimpfungen, die zur Einreise in einzelnen Ländern vorgeschrieben sind, Standardimpfungen, die generell allen Reisenden empfohlen werden und Indikationsimpfungen, die in besonderen Situationen angezeigt sind.

Die Indikation für reisemedizinische Impfungen ist in hohem Maße auch der epidemiologischen Dynamik einzelner Erkrankungen unterworfen. Mit der globalen Zunahme an Zahl, Ausbreitung und Inzidenzen von Emerging Infectious Diseases ist der Bedarf an neuen Impfstoffen in den letzten Jahren erheblich gestiegen. Zudem sind zahlreiche neu eingeführte oder vor der Einführung stehende Impfstoffe, die primär nicht für die Reisemedizin entwickelt worden sind, auch im Rahmen der Beratung vor Auslandsreisen interessant. Diesen wird in den nächsten Jahren das Hauptinteresse in der reisemedizinischen Impfberatung gelten, zum Teil muss hier auch der Konsens für die Indikation zur Impfung neu gefunden werden.

Ein Beispiel hierfür ist der bereits seit längerem zugelassene, aber immer noch als neu zu bewertende, orale Impfstoff gegen Cholera. Im Gegensatz zum zuvor verfügbaren, parenteralen Impfstoff zeigt dieser gegen Cholera eine gute protektive Effektivität bei minimaler Nebenwirkungsrate. Über die in Deutschland auf die Impfung gegen Cholera eingeschränkt Zulassung hinaus bietet der Impfstoff jedoch einen zusätzlichen Schutz gegen das hitzelabile Toxin von enterotoxigenen E. coli (ETEC). Die Indikation für ETEC-Reisediarrhöe-Impfung kann bei Reisenden bestehen, die in hochendemische Gebiete reisen und das Risiko für Durchfall reduzieren wollen. Hier zeichnen sich sehr gute klinische Erfolge bei der Durchfallprävention ab.

Aktuell in der Zulassung befindlich ist ein neuer Impfstoff gegen Japanische Enzephalitis. Japanische Enzephalitis ist eine durch Mücken übertragene Virusinfektion, die ausschließlich in Asien vorkommt. Die durch Mücken übertragene JE ist weltweit die häufigste Ursache viraler Enzephalitiden und in vielen ländlichen Regionen Asiens ein ernstes Gesundheitsproblem. Die JE tritt hauptsächlich in der Nähe landwirtschaftlicher Betriebe auf, da für die Mücken Reisfelder ideale Brutplätze und Nutztiere ein wichtiges Virusreservoir darstellen. Es handelt sich bei der Japanischen Enzephalitis um eine der ernstesten Enzephalitisformen mit einer Letalität von ca. 30% sowie einer hohen Rate von Residualschäden bei den Überlebenden. Bisher verfügbar und von den Sicherheitsdaten akzeptabel ist ein abgetöteter Impfstoff, der einen befriedigenden Grad an Schutz hervorruft. Dieser ist in Deutschland nicht zugelassen, kann aber über eine internationale Apotheke beschafft werden. Mit der Zulassung der neuen, in Europa produzierten Zellkulturvakzine ist im Frühjahr 2009 zu rechnen. Mit der Verfügbarkeit dieser neuen Vakzine, die sehr überzeugende Daten zu Immunogenität und Reaktogenität in Phase III-Studien aufweist, muss sicherlich auch die Indikation zur Impfung Reisender gegen Japanische Enzephalitis erweitert werden.

Sehr interessante Ergebnisse sind publiziert zum in den USA bereits zugelassenen Impfstoff gegen Herpes zoster. Die Impfung ist insbesondere für chronisch Kranke und für Personen über 60 Jahre interessant werden. Die Impfung ist 2008 in Europa zugelassen worden, wird aber aktuell nur in Österreich und der Schweiz vermarktet.

Vermutlich zum Übergang 2009/2010 wird in Deutschland eine konjugierte, tetravalente Vakzine gegen Meningokokken-Meningitis verfügbar sein. Erwartungsgemäß zeigt diese sehr gute Daten zur Immunogenität und zum Langzeitschutz. Die ebenfalls vermutlich in absehbarer Zeit verfügbare Impfung gegen Meningokokken Typ B ist reisemedizinisch weniger relevant, hat jedoch einen erheblichen potentiellen Stellenwert bei der Immunisierung von Kindern und Adoleszenten.

Impfungen gegen Hepatitis E und Malaria wurden mit zum Teil sehr erfreulichen Ergebnissen getestet. So fand sich eine Schutzrate von 95,5% gegen Hepatitis E in einer Phase II-Studie. Der aktuell am weitesten entwickelte Malariaimpfstoff führt zu einer Reduktion der klinischen Malariafälle um 18% und der schweren Malariaepisoden um 49%. Eine Impfung gegen Malaria auf der Basis der derzeit getesteten Impfstoffe wird allerdings mit Sicherheit keinerlei Relevanz für die Reisemedizin haben, da mit diesen Zahlen eine akzeptable Protektion nur bei Kindern in Endemiegebieten erreicht wird.

Weiterhin wird sehr intensiv an einem Impfstoff gegen Dengue-Viren gearbeitet. Eine pädiatrische Vakzine wird bereits in Phase III-Studien in Asien getestet. Ein effektiver Schutz gegen alle 4 Serotypen ist jedoch noch nicht absehbar. Gegen das seit 2006 ebenfalls sehr aktive Chikungunya Virus wurde bereits in den 1990ern eine Vakzine entwickelt und mit Erfolg getestet. Unter dem Eindruck der Chikungunya-Ausbrüche im Indischen Ozean wird die Weiterentwicklung bis zur Marktreife seit 2007 von der französischen Regierung betrieben, die den zuvor getesteten Impfstamm aus den USA übernommen hat. Parallel hierzu scheinen indische Arbeitsgruppen an einem Impfstoff zu arbeiten.

Insgesamt sind in den nächsten Jahren zahlreiche Neuentwicklungen und Zulassungen von Impfstoffen zu erwarten, die ganz überwiegend auch in der reisemedizinischen Beratung relevant sein werden.