Malariaprophylaxe
global betrachtet
Dr. med. Klaus-J.Volkmer
Buchholz i.d.Nordheide
 
Mit 500 Millionen Erkrankungen pro Jahr steht die Malaria unter den großen Weltseuchen nach den respiratorischen und oralen Infektionen weltweit noch immer an dritter Stelle. Das gilt auch für die etwa 2 Millionen Todesfälle. Die Malaria wurde in den letzten Jahren allerdings von der HIV/AIDS-Epidemie eingeholt. Afrika südlich der Sahara trägt in beiden Fällen die Hauptlast, das gemeinsame Bindeglied ist letztlich die Armut.

Von der Malaria wissen wir, dass das Risiko gemessen an den Prävalenzen regional stark variiert. Das gilt nicht nur für die Menschen, die dort leben, sondern prinzipiell auch für Besucher. Eine Gegenüberstellung der Inzidenzen bei Einheimischen und Reisenden zeigt hierfür eine fixe Korrelation. Der Hauptgrund für diese geographischen Unterschiede liegt in der sog. "Vektorkompetenz": Eine Anopheles, die in die Häuser ("endophil") einfliegt und vorzugsweise am Menschen ("homophil") Blut saugt, ist aus der Sicht des Parasiten ein wesentlich besserer Überträger als eine Mücke, die lieber im Freien ("exophil") an Tieren ("zoophil") saugt. Allein aus dieser Tatsache resultiert ein Infektionsrisiko, das z.B. bei einem Aufenthalt in einem Hochrisikogebiet Ostafrikas um einen Faktor tausend höher ist als in einem Niedrigrisikogebiet in Nord-Thailand.

Temporäre Risikoschwankungen sind in der Regel klimatisch bedingt. In einem endemischen Malariagebiet kann man während und kurz nach der Regenzeit von einem Anstieg der Inzidenzen um einen Faktor zehn ausgehen. Dadurch erhält die Erkrankung einen saisonalen Charakter. Bei einer Endemizität auf niedriger Ebene können Erkrankungsfälle während der Trockenzeit völlig ausbleiben; man spricht dann von einem "instabilen" Malariagebiet. Solche Gebiete sind für langfristige Klimaschwankungen wie der Erderwärmung oder dem El Nino-Phänomen besonders anfällig. Klassische Beispiele hierfür finden sich in den Andenstaaten Südamerikas sowie bei der Hochland-Malaria in Ostafrika.

Schließlich wirken sich auch menschliche Aktivitäten auf das Malariarisiko aus. Eingriffe in die Ökologie wie Bewässerungsanlagen, Stauseen usw. schaffen zusätzliche Brutplätze für den Vektor, Migration von Parasitenträgern sorgen für das notwendige Erregerpotential, Malaria-Ausbrüche oder Häufungen sind die Folge - Vorgänge, wie sie sich in letzter Zeit z.B. in der Karibik und im vorderen Orient abgespielt haben. Natürlich können sich Eingriffe des Menschen im Rahmen von Kontroll- und Bekämpfungsmaßnahmen regional auch positiv im Sinne eines Rückgangs der Inzidenzen bis zur völligen Elimination der Malaria auswirken - aus medizinischer Sicht ein Optimum, das schwer zu erreichen und noch schwerer zu erhalten ist. Trotzdem haben Bemühunen in dieser Richtung Erfolg gehabt; in einer Reihe von Ländern sind die Fallzahlen in den letzten Jahren rückläufig, in anderen nehmen sie allerdings zu. Derartige Kriterien bilden die Basis für eine Beurteilung des Malaria-Risikos auf einer Reise, ergänzt durch die Parasitenart und medikamentöse Resistenzen, wobei es in erster Linie um Plasmodium falciparum, den Erreger der Malaria tropica, geht. Sie sind aus einem Informationssystem, wie etwa dem Handbuch, dem aktuellen Infodienst und den elektronischen Medien des CRM abrufbar. Einen guten Überblick bietet auch die aktuelle Malariakarte der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit (DTG):

Sie sieht unter Berücksichtigung der og. Daten für den Einsatz einer Chemoprophylaxe 4 Kategorien vor, die bestimmten Regionen zugeordnet sind:
  1. immer: Afrika südlich der Sahara, Timor-Lest, Papua-Neu Guinea, Salomonen, Teile von Guyana, Suriname, Französich Guayana
  2. nur saisonal: Teile von Ländern im südlichen Afrika (Republik Südafrika, Botswana, Namibia, Swasiland, Simbabwe) und von Mauretanien
  3. nur bei Aufenthalten > 7 Tagen: Bestimmte Gebiete von Brasilien (Amazonas), Indien (NO), Indonesien (O) Thailand (Grenzprovinzen), Kambodscha, Myanmar
  4. keine (evtl. stand-by): Gebiete unter 2 außerhalb der Saison, Gebiete unter 3 bei Aufenthalt < 7 Tage, Gebiete mit geringen Praevalenzen von P. falciparum, malariafreie Gebiete
Diese Empfehlungen gelten für den Regelfall eines organisiert reisenden Touristen. Abweichungen sind im Rahmen einer individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung nicht nur möglich, sondern ggf. auch erforderlich. Hierfür sind eine Reihe von persönlichen Daten des Reisenden wichtig, wie z.B. Angaben zu Reiseziel bzw. Reiseroute, Reisestil, Reisezeit, Aufenthaltsdauer sowie zur ärztlichen Versorgung vor Ort. Bei den Angaben zur Person können Alter (Kleinkind, Senior), Schwangerschaft, bestehende (chronische) Krankheiten, Immundefekte, Allergien das Malaria-Risiko z.T. erheblich erhöhen.

Das CRM begeht in diesen Tagen sein 20-jähriges Bestehen. Eine Reihe von weiteren Organisationen und Institutionen haben sich in der Folgezeit seinen Bemühungen angeschlossen und Aktivitäten auf dem Gebiet der ärztlichen Fortbildung und Laieninformation entwickelt oder verstärkt. Läßt sich ein Erfolg unserer und schließlich auch Ihrer Bemühungen ablesen? Hierzu gibt es keine wissenschaftlichen Studien; man kann aber auf ein paar Zahlen verweisen: Noch bis zum Ende der 90er Jahren wurden in Deutschland jährlich etwa 800 bis 1.000 Malaria-Erkrankungen und zwischen 10 und 28 Todesfälle erfaßt. Nach der Jahrtausendwende gingen Morbidität und Letalität deutlich zurück, obwohl die Reisen in tropische Länder ständig zunahmen und unser "Werkzeug", die Mittel und Methoden, sich kaum verändert haben.
Die Malaria-Daten für unser Land sind natürlich mit den jährlich 500 Millionen Erkrankungen und 2 Millionen Todesfällen weltweit nicht vergleichbar. Ohne diese Menschen mit einzubeziehen, ist eine Diskussion über Malariaprophylaxe aus globaler Sicht undenkbar. Die Bekämpfung der Malaria gehört zu den sog. "Millenium Development Goals" der Völkergemeinschaft. Zwar konnten von den 107 endemischen Ländern und Gebieten der Welt erst 7 als malariafrei deklariert werden. Aber auch in den anderen gibt es Teilerfolge, die sich z.B. durch systematische Vektorkontrolle und bessere medizinische Versorgung in einem Rückgang der Fallzahlen zeigen. Eine rasche Lösung des Problems, wie man sie vor 50 Jahren nach spektakulären Anfangserfolgen erhoffte, ist allerdings nicht zu erwarten. Damals war z.B. die Malaria in ganz Indien ausgerottet - heute meldet der Subkontinent nach Afrika weltweit wieder die höchsten Fallzahlen. Anders die Karibik: Hier blieben die meisten Inseln malariafrei.

Das Ziel der Prophylaxe besteht darin, den Einzelnen vor einer Krankheit zu bewahren. Die Möglichkeiten, die wir dafür nutzen, stehen der überwiegenden Mehrzahl der von der Malaria Betroffenen nicht zur Verfügung. Für den Menschen in Afrika ist daher jede Maßnahme, die sein Risiko mindert, an einer Malaria zu erkranken oder zu sterben, aus globaler Sicht eine echte Prophylaxe.