Tollwut - Risikoeinschätzung bei Asienreisen - Experten-Konsens über Prophylaxeempfehlungen
Dr. med. Christian Schönfeld, Institut für Tropenmedizin Berlin
 
Die Tollwut kommt mit wenigen Ausnahmen weltweit vor, zwei Drittel aller Fälle ereignen sich jedoch allein in Asien. Die übrigen Fälle finden sich vor allem in Afrika und Südamerika. Im Jahr 1999 wurden 33.000 Tollwutfälle weltweit an die WHO gemeldet. Viele Länder haben kein Surveillancesystem, das eine Einschätzung des lokalen Tollwutrisikos ermöglicht. Von den 33.000 der WHO gemeldeten Tollwutfällen wurden nur 0,5% labordiagnostisch abgesichert. Daher ergeben die an die WHO gemeldeten Zahlen nur ein unzureichendes Bild der Tollwutsituation. WHO-Schätzungen zufolge sterben weltweit jährlich mindestens 50.000 Menschen an den Folgen einer Tollwut-Infektion, davon werden allein 30.000 Todesfälle aus Indien gemeldet. Das rein statistische Risiko für Asienreisende an Tollwut zu erkranken und zu sterben ist jedoch minimal. Reisende sind aber keine Patienten, bei denen Impfindikationen allein auf der Basis von Kosten-Nutzen-Risiko-Kalkulationen zu stellen sind. Vielmehr haben Reisende einen Anspruch darauf, über das Tollwut-Risiko, das Risiko gebissen zu werden und die Behandlungsmöglichkeiten am Urlaubsziel aufgeklärt zu werden, um danach entscheiden zu können, ob sie sich auf eigene Kosten prophylaktisch impfen lassen möchten oder nicht. Hunde sind weltweit die wichtigsten Überträger von Tollwut auf den Menschen. Die Häufigkeit, mit der Personen in Entwicklungsländern jährlich von Hunden gebissen werden, liegt im Prozentbereich (z.B. 5,3% in Bangkok). In Nepal betrug die Häufigkeit der Tollwut-Expositionen bei Touristen 1,9 und bei Langzeitaufenthaltern 5,7/1.000 Personen/Jahr. Hunde- und Affenbisse waren hier die häufigsten Expositionsarten. Die Gefahr einer Tollwutinfektion besteht in Risiko-Gebieten generell bei Kontakt mit infizierten Tieren, auch bei streunenden Hunden oder Katzen. Das gilt nicht nur für Langzeitaufenthalter und Abenteuerreisende. Das Risiko besteht prinzipiell von Beginn des Aufenthaltes an, auch für Pauschaltouristen. Infizierte Tiere sind nicht nur in den ländlichen Gebieten anzutreffen, sondern kommen insbesondere in urbanen Zentren und am Badestrand vor. Sie stellen daher auch in vermeintlich geschützten Gebieten, wie etwa Hotelanlagen, eine potenzielle Infektionsgefahr dar.
Das Robert Koch-Institut (RKI) schreibt im Epidemiologischen Bulletin Nr. 34 (2001) zum Tollwutrisiko und zur Tollwut-Impfung für Reisende: "Die Bedeutung der Tollwut-Impfung als Reiseimpfung (präexpositionelle Tollwut-Impfung) darf nicht unterschätzt werden: Nach Schätzungen erleidet etwa jeder 500. Fernreisende Tierbisse mit einem möglichen Tollwutrisiko…". In einer kürzlich durchgeführten Untersuchung an unsere eigene Klientel traf das sogar auf jeden 150. Fernreisenden zu.
Da die präexpositionelle Tollwut-Impfung in der Vergangenheit eine nur untergeordnete Rolle als Reiseimpfung und bei der damit verbundenen Impfberatung gespielt hat, machte dies ein Überdenken der bisherigen Impfstrategie hinsichtlich der präexpositionellen Tollwut-Impfung notwendig. Aus diesem Grund wurde 2003/2004 ein Experten-Konsens zur Tollwut-Impfung für Reisende erreicht (Schönfeld C, Burchard GD, Dittmann S, Frühwein N, Hülße C, Idel H, Jilg W, von Laer G, Lafrenz M, Nothdurft HD, Poggensee U, Roggendorf M, Ross S, Thraenhart O, Volkmer KJ, Weinke T, Zieger B. Konsensuspapier zur Tollwutimpfung für Reisende. MMW-Fortschr Med Originalien Nr. IV/2003, 15.01.2004, 145 (2003) 125-129).
Reisen in Entwicklungsländer und insbesondere nach Asien bergen ein Tollwut-Infektionsrisiko, über das jeder Fernreisende im Rahmen einer umfassenden und qualifizierten Beratung durch den Arzt aufgeklärt werden sollte. Dabei muss berücksichtigt werden, dass in vielen Reiseländern Tollwut-Immunglobuline und/oder moderne Zellkultur-Impfstoffe nicht oder nicht immer zeitnah zur Verfügung stehen. Damit aber liegt - anders als in Industrienationen - die wichtigste Voraussetzung für eine schnell eingeleitete, wirksame und gut verträgliche postexpositionelle Simultanbehandlung nicht vor. Den sichersten Schutz vor einer Infektion mit dem Tollwut-Virus bietet daher die präexpositionelle Impfung mit einem modernen Zellkultur-Impfstoff. Hierfür sind drei Impfungen erforderlich, die am Tag 0, 7 und 21 (oder 28) durchzuführen sind. Die Tollwut -Impfung ist vor allem bei Reisen in Länder mit ungenügenden postexpositionellen Behandlungsmöglichkeiten großzügig zu empfehlen. Die Vorteile für den Reisenden liegen auf der Hand:
  • Die präexpositionelle Impfung von Reisenden mit modernen Zellkultur-Impfstoffen kann im Expositionsfall die notwendige Zeit verschaffen, bis eine sichere und verträgliche postexpositionelle Behandlung eingeleitet werden kann.
  • Die präexpositionelle Impfung vereinfacht im Expositionsfall die postexpositionelle Behandlung im Reiseland, weil nur noch zwei Impfungen und kein Tollwut-Immunglobulin erforderlich sind.
  • Der Kontakt zu potenziell mit Tollwut infizierten Tieren lässt sich auch für Reisende in Tollwut-Risikogebieten nicht sicher vermeiden.
  • Die präexpositionelle Impfung kann auch vor einer unbemerkten Tollwut-Exposition schützen.
  • Nicht zu unterschätzen ist der positive psychologische Effekt für den Reisenden, wenn nach Kontakt zu einem potenziell infizierten Tier die Vorteile der präexpositionellen Tollwut-Impfung zum Tragen kommen.