Impfschutz für Kinder bei Auslandsreisen unter besonderer Berücksichtigung von Risikokindern
Dr.med. Ralf Bialek, Institut für Tropenmedizin, Universitätsklinikum Tübingen
 
Reiseimpfempfehlungen für Kinder werden analog zu Erwachsenen am Reiseziel, der Reisedauer und der Reiseart sowie an individuellen Vorerkrankungen orientiert. Darüber hinaus müssen alterspezifische Zulassungbeschränkungen, Nebenwirkungen, Impfantworten, Gefährdungen und damit altersspezifische Nutzen-Risiko-Analysen berücksichtigt werden. Jedes reisende Kind sollte einen altersentsprechenden Impfstatus gemäß den aktuellen Stiko-Empfehlungen aufweisen, andernfalls sollten die Urlaubsvorbereitungen Anlass zum Schließen von Impflücken sein. Reisende Kinder jenseits des zweiten Lebensjahres sollten einen kompletten Impfschutz gegen Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Pertussis, Hämophilus influenzae Typ b-Infektionen, Hepatitis B, Masern-Mumps-Röteln besitzen.

Bei Reisen in entsprechende Endemiegebiete werden folgende Impfungen unter Berücksichtigung der o.a. Aspekte zusätzlich empfohlen:
Gelbfieber-Impfung (Lebendimpfstoff): Da eine gewisse Neurotropie nicht auszuschließen ist und Säuglinge häufiger eine Impfenzephalitis entwickeln können, ist der Impfstoff erst ab 6. Lebensmonat zugelassen. Eine Kontraindikation ist die Hühnereiweißallergie, die bei positiver Anamnese zunächst zu testen ist. Hepatitis A: Alle derzeit in Deutschland erhältlichen aktiven Impfungen sind erst ab 2. Lebensjahr zugelassen. Japanische Enzephalitis-Impfung: Nach Angaben des Herstellers darf dieser in Deutschland nicht zugelassene Impfstoff nicht im ersten Lebensjahr verwendet werden. Kinder im zweiten und dritten Lebensjahr erhalten die halbe Impfdosis an den drei Impftagen (0-7-30). Die Verträglichkeit der Impfung bei Kindern entspricht der bei Erwachsenen. Eine Indikation besteht nur bei Langzeitaufenthalten in endemischen, ländlichen Gebieten in Süd- und Südostasien. Meningokokken-Meningitis-Impfung (Polysaccharidimpfstoff, konjugierter Impfstoff): In Deutschland sind zwei reine Meningokokken-Polysaccharidimpfstoffe zugelassen, die zwei oder vier Kapselantigene beinhalten. Bei beiden ist der Impfschutz bei Kindern unter zwei Jahren unsicher, so dass zwei Impfungen im Abstand von zwei bis sechs Wochen empfohlen werden, was aber auch nur in 60-70% zu einem Impfschutz führt. Bei Vorschrift der Impfung bei Einreise (Saudi Arabien zur Pilgerzeit) wird eine zweimalige Immunisierung im Abstand von drei Monaten bei Kindern unter zwei Jahren gefordert. Der konjugierter Meningokokken C-Polysaccharidimpfstoff für Säuglinge ab dem 2. Lebensmonat schützt nur vor Meningokokken der Gruppe C. Polysaccharidimpfstoffe: Kapselpolysaccharide von Bakterien sind so genannte Typ 2 T-Zell unabhängige Antigene. Typischerweise werden Antikörper der Subklasse IgG2 gegen Polysaccharide gebildet, wozu Kinder erst im Laufe des zweiten Lebensjahres fähig werden. Entsprechend ist die Impfantwort auf alle reinen Polysaccharidimpfstoffe vor dem zweiten Lebensjahr fehlend bis unzureichend. Tollwut-Impfung: Eine präexpositionelle Prophylaxe wird bei Langzeitaufenthalten insbesondere in den Ländern empfohlen, die eine unzureichende Impfstoffbevorratung aufweisen, z.B. Indien. Während Säuglinge aufgrund ihres geringen Aktionsradius eher weniger gefährdet sind, werden Kleinkinder aufgrund ihrer Körpergröße bevorzugt im Kopf- und Nackenbereich gebissen, so dass die Inkubationszeit der Tollwut sehr kurz ist. Sollte die Indikation zur Tollwutimpfung bei den erwachsenen Reisenden gestellt werden, so sind insbesondere auch die mitreisenden Kinder zu impfen! Typhus-Impfung (Lebendimpfstoff, Polysaccharidimpfstoff): Empfehlung nur bei Reisen unter einfachen hygienischen Bedingungen in Länder mit bekannt hohem Typhusrisiko, zu denen Kinder eher nicht mitzunehmen sind. Zugelassen sind der attenuierte Bakterienstamm als orale Impfung und das Kapselpolysaccharid als parenterale Impfung ab dem 2. Lebensjahr. Bei letzterer muss aufgrund der oben stehenden Angaben über Polysaccharidimpfstoffe mit einem unzureichenden Impfschutz bei Kinder unter 2 Jahren gerechnet werden. Da die Impfschutzrate für beide Impfstoffe bei 50-70% liegt, ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung bei Kindern erforderlich.

Bei angeborenen (primären) und erworbenen (sekundären) Immundefekten besteht eine erhöhte Infektionsgefahr, so dass ein Impfschutz gegen Infektionskrankheiten eigentlich erwünscht ist. Aber gerade die Patienten, die einen Impfschutz benötigen, reagieren nicht oder nur unzureichend auf Impfungen, die in Einzelfällen sogar zu tödlichen Infektionen führen können. Generell ist zwischen Immundefekten, die mit einer erhöhten Infektionsgefährdung, aber normaler Impfreaktion einhergehen und solchen, die eine unzureichende Reagibilität auf Impfstoffe aufweisen zu unterscheiden. Der selektive IgA-Mangel, IgG-Subklassenmangel, Phagozytosedefekte, Komplementdefekte, Asplenie und Diabetes mellitus gehen zwar mit einer erhöhten Infektionsgefährdung einher, stellen aber keine Kontraindikation zu Impfungen mit Lebend- und Totimpfstoffen dar. Bei Immundefekten, die mit einer Störung der humoralen oder zellulären Immunität einhergehen, wie HIV-Infektion, Leukämien, Hodgkin Lymphome, Agammaglobulinämie, SCID-Syndrom etc., sind Lebendimpfungen generell (mit wenigen Ausnahmen) kontraindiziert. Bei Impfungen mit Totimpfstoffen muss immer von einer verminderten bis fehlenden und verkürzten Impfantwort ausgegangen werden, d.h. der erzielte Impfschutz ist nicht verlässlich und muss im Zweifelsfall kontrolliert werden.

Bei Dialyse-Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist ebenfalls von einer verminderten zellulären Immunität auszugehen, so dass die Höhe und Dauer des erzielten Impfschutzes nach Gabe von Totimpfstoffen in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden sollte. Bei Organtransplantierten sind aufgrund der immunsuppressiven Therapie Impfungen mit Lebendimpfstoffen kontraindiziert Eine entsprechende Impfbefreiung ist im Impfpass zu vermerken, die jedoch keinen Anspruch auf Anerkennung im Reiseland hat, worüber der Reisende aufzuklären ist. Eine Überprüfung des erzielten Impfschutzes ist ratsam, so dass eine entsprechend lange Reisevorbereitungszeit unabdingbar ist. Drei Monate nach Ende einer Chemo- oder Strahlentherapie kann wieder mit Totimpfstoffen und weitere drei Monate später auch mit Lebendimpfstoffen geimpft werden. Die immunsuppressive Therapie mit z.B. Cortison, Methotrexat, Azathioprin von chronisch-entzündlichen Erkrankungen stellt überwiegend eine Kontraindikation für Lebendimpfungen dar. Der Impfschutz nach Totimpfstoffen sollte kontrolliert werden, ggf. ist die Gabe von Immunglobulinen (z.B. als Hepatitis A-Prophylaxe) zu erwägen. Vorher gesunde Kinder mit Kurzzeittherapie (< 2 Wochen) mit Dosen bis 2 mg Prednisolon/kg KG pro Tag oder mit alternierender Verabreichung kurzwirksamer Kortikosteroiden, oder solche mit lokaler, z.B. topischer oder intraartikulärer, oder Inhalationstherapie gelten nicht als immunsupprimiert und können auch mit Lebendimpfstoffen geimpft werden. Hingegen dürfen vorher gesunde Kinder mit hohen Dosen Prednisolon (>2 mg/kg KG pro Tag) systemisch wirkender Kortikosteroide über längere Zeit (>2 Wochen) nicht mit Lebendimpfstoffen geimpft werden.

Einige Autoimmunerkrankungen, wie der systemische Lupus erythematodes, gehen mit einer Störung der zellulären Immunität einher. Das Auftreten von Autoimmunphänomenen, wie Guillain-Barré-Syndrom und Arthritiden, wird selten nach Impfungen beobachtet. Diskutiert wurde in der Vergangenheit wiederholt eine Assoziation von Autoimmunerkrankungen, wie Multipler Sklerose, rheumatoider Arthritis und SLE mit verschiedenen Impfungen, so dass eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Bewertung und erweiterte Aufklärung sinnvoll erscheint. Zwar sprechen einige Literaturdaten gegen eine erhöhte Krankheitsaktivität der MS nach Impfungen, dennoch sollte die Möglichkeit einer negativen Wirkung einer Impfung auf den Krankheitsverlauf erörtert werden.

Nach transienter Abwehrschwäche durch Masern, Zytomegalie, Varizellen und EBV-Infektionen sollten erst im Abstand von 6 bis 12 Monaten mit Lebendimpfstoffen geimpft werden, da sonst Gefahr einer unzureichenden Impfantwort besteht. Bei geplanten operativen Eingriffen und Narkosen sollten Impfungen mit Lebendimpfstoffen mindestens 14 Tage vorher und frühestens 14 Tage später durchgeführt werden, während für Totimpfstoffe ein Zeitintervall von jeweils drei Tagen ausreichend ist. Impfungen bei Patienten mit Hyposensibiliserung sollten am selben Tag durchgeführt werden.