Malaria-Prophylaxe bei chronisch Kranken
Dr. K.-J. Volkmer
CRM, Düsseldorf
 
Auch chronisch Kranke reisen - immer mehr, immer weiter, immer abenteuerlicher. Es ist heute nicht mehr "in", sie davon abzubringen und dadurch ihre Lebensfreude zu schmälern. Der Arzt wird sie über die speziellen Risiken ihrer Person auf ihrer Reise aufklären, sie fachgerecht beraten, wie man sie vermeiden oder verringern kann und sie an den Entscheidungen maßgeblich beteiligen.

Ziel der Malariavorbeugung bei chronisch Kranken ist, sie genau so zu schützen wie Gesunde. Probleme können sich hierbei in zweierlei Hinsicht ergeben:
  • Ist das Malaria-Risiko durch die Grundkrankheit erhöht ?
  • Ist die Prophylaxe durch die Grundkrankheit beeinträchtigt ?
1. Risiko Malaria

Das quantitative Risiko einer Infektion wird primär von der Epidemiologie bestimmt. Hier sind regionale Gegebenheiten wie Prävalenzen, Erregerart, Klima und Saison entscheidend für das sog. Übertragungsrisiko. Unterkunft und Reisestil sind weitere Faktoren, die allerdings schon in den Bereich der Prophylaxe hineinragen, weil sie beeinflussbar sind.

Demgegenüber hängt das Risiko der Erkrankung auch an individuellen Faktoren. Prinzipiell korreliert das Angehen der Infektion, die Schwere des Verlaufs und die Sterblichkeit mit dem Immunstatus. Das gilt für Kleinkinder, speziell Säuglinge, gleichermaßen wie für das Alter, wo die Letalität bei Nicht-Immunen erheblich ansteigt. Auch die Schwangerschaft prädisponiert für eine Erkrankung: Nach einer neueren Studie aus dem Senegal ist die Morbidität im 2. und 3. Trimenon sowie in den ersten beiden Monaten post partum 2 bis 3 mal höher als bei Nicht-Schwangeren im gleichen Gebiet. Der Einfluss immungenetischer Wirtsfaktoren etwa der HLA-Klasse oder anderer Immunmodulatoren auf den Krankheitsverlauf der Malaria tropica im Endemiegebiet ist beschrieben, seine Bedeutung aber noch nicht hinreichend erforscht.

Alter und Schwangerschaft sind natürlich keine Krankheiten. Sie sind in diesem Zusammenhang erwähnt, weil sie bei der Beratung Reisender einen hohen Stellenwert haben und weil sich die Erfahrungen teilweise auf chronische Krankheitszustände übertragen lassen, für die es keine ausreichenden Daten gibt. So hatte man bis vor kurzem der HIV-Infektion keinen Einfluss auf die Malaria zugedacht. In neueren Untersuchungen aus Uganda ließ sich nun eine negative Korrelation zwischen CD4-T-Zellen und Malaria-Morbidität nachweisen. Außerdem haben HIV-Infizierte eine höhere Dichte und längere Persistenz von Gametozyten im Blut, was in Gebieten mit hoher HIV-Durchseuchung von enormer Bedeutung für die Malariaübertragung ist.

Ähnlich wie bei der krankheitsbedingten muss auch bei der iatrogenen Immunsuppression mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko gerechnet werden. Hierzu gibt es keine soliden Daten. Übereinstimmend gilt eine kurzfristige systemische Steroidbehandlung (< 14 Tage) sowie eine Anwendung als Salbe, Aerosol oder intra-artikuläre Injektion nicht als gefährlich, wohl aber eine Langzeitbehandlung (> 3 Monate) oder die Gabe einer immunsupprimierenden Substanz bei einem chronischen Leiden.

Eine weitere Frage ist die Bedeutung der Splenektomie für den Krankheitsverlauf einer Malaria. Im Tiermodell sind Exazerbationen nach Milzexstirpation reproduzierbar. Beim Menschen kennen wir das OPSI-Syndrom ("Overwhelming Post Splenectomy Infection") durch bakterielle Erreger sowie die Tatsache, dass 80% der klinisch manifesten Erkrankungen durch Babesien, mit Plasmodien verwandte Protozoen, bei Splenektomierten auftreten. Wir sind geneigt, diese Evidenzen auf die Malaria zu übertragen. Hierfür fehlt es aber an validen Daten. Kasuistische Beobachtungen in endemischen Gebieten lassen keine auswertbaren Verlaufsunterschiede bei Milzlosen erkennen, die von anderen Patienten abweichen.

2. Risiko Prophylaxe

Der zweite Komplex bei der tropenmedizinischen Reiseberatung chronisch Kranker befasst sich mit der Malaria-Prophylaxe. Sie basiert prinzipiell auf den zwei bekannten Säulen: Schutz vor Stechmücken und Einnahme von Medikamenten.

Expositionsprophylaxe
Die angebotenen Möglichkeiten der Mückenabwehr sind generell nicht eingeschränkt und sollten gerade von chronisch Kranken besonders sorgfältig genutzt werden. Eine gewisse Vorsicht ist bei der Anwendung von Repellents durch Allergiker angebracht. Entsprechende Reaktionen, besonders an der Haut, sind bei allen Stoffgruppen möglich, beim Diäthyltoluamid (DEET) sind entsprechende Kasuistiken beschrieben, weil diese Substanz weltweit am längsten in Gebrauch ist. Zum Bayrepel liegen diesbezüglich noch keine Beobachtungen vor. Gegebenenfalls ist eine Vortestung des ausgewählten Mittels auf einer begrenzten Hautfläche vor der Reise angezeigt.

Chemoprophylaxe
Die Einnahme von Medikamenten kann vorbeugend (sog. "Regelmedikation") erfolgen oder therapeutisch zur notfallmäßigen Selbstbehandlung (sog. "stand by-Medikation"), wenn bei Fieber im Malariagebiet kein Arzt erreichbar ist. Sobald für die Reise eine dieser Maßnahmen in Betracht kommt, muss der Berater bei der Auswahl der Mittel auf Kontraindikationen und Wechselwirkungen durch die vorgegebene Grundkrankheit und deren Medikation achten. Die wichtigsten sind hier aufgeführt; im Einzelfall empfiehlt es sich, immer die Gebrauchsinformation zu lesen und ggf. eine Risiko-Nutzen-Abwägung durchzuführen.

Neben bekannten Allergien gegen bestimmte Medikamente, ihre Stoffgruppen sowie die in den Präparaten enthaltenen Hilfsstoffe ist im Einzelnen u.a. zu beachten:

Artemether/Lumefantrin
Kontraindikationen: Verlängerte QTc-Zeit, Herzerkrankung in der Eigenanamnese; plötzlicher Herztod in der Familienanamnese
Vorsicht bei: Einschränkung der Herz-, Leber- oder Nierenfunktion, Störungen im Elektrolythaushalt, Schwangerschaft, Stillzeit keine Erfahrungen
Wechselwirkungen: Mittel, die das QTc-Intervall verlängern können, z.B. Chinin und Derivate, Halofantrin, andere Malariamittel bestimmte Antiarrhythmika, Neuroleptika, Antidepressiva, bestimmte Antibiotica (z.B. Makrolide, Chinolone), bestimmte Antimykotika (z.B. Imidazolderivate), bestimmte Antihistaminika (z.B. Terfenadin, Astemizol); Mittel, die über bestimmte Cytochrome metabolisiert werden, z.B. Erythromycin, Ketoconazol, Itraconazol, Cimetidin, HIV-Protease-Inhibitoren, Grapefruit; Flecainid, Metoprolol, Imipramin, Amitryptilin, Clomipramin

Atovaquon/Proguanil
Kontraindikationen: Niereninsuffizienz bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/Min darf das Mittel nicht gegeben werden Schwangerschaft keine Erfahrungen
Vorsicht bei: eingeschränkter Leberfunktion reversibler Anstieg von Leberenzymen möglich
Wechselwirkungen: Metoclopramid, Tetracyclin, Rifampicin vermindete Plasmakonzentration von Atovaquon
Chloroquin

Kontraindikationen: Retinopathie, Gesichtsfeldeinschränkungen; haematopoetische Erkrankungen, G-6-PD-Mangel; Myasthenia gravis;
Vorsicht bei: Psoriais, Porphyrie Exazerbation möglich; schwere Nieren- und Lebererkrankungen verminderte Elimination, evtl. Dosisanpassung; Epilepsie nach neueren Erkenntnissen liegt die Anfallshäufigkeit bei Vorerkrankung nicht über dem Spontanrisiko
Wechselwirkungen: Pyrimethamin-Sulfadoxin, Phenylbutazon erhöhtes Risiko von Hautreaktionen; Probenecid, Corticosteroide, hepatotoxische Substanzen, MAO-Hemmer, Digoxin, Folsäureantagonisten, Ampicillin, Cimetidin gegenseitige Beeinflussung der Wirksamkeit möglich Metronidazol dystonische Reaktionen

Doxycyclin
Kontraindikationen: schwere Leberfunktionsstörungen, Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder < 8 Jahre;
Wechselwirkungen: Atovaquon/Proguanil Plasmakonzentration von Atovaquon vermindert Milch, Antazida, Eisensalze, Aktivkohle, Barbiturate und andere Enzyminduktoren, Alkohol Resorption vermindert oder Abbau beschleunigt orale Antidiabetika, Antikoagulantien, Digoxin Wirksamkeit verstärkt Kontrazeptiva Sicherheit beeinträchtigt Cyclosporin, Methotrexat, Methoxyfluran, Theophyllin Toxizität verstärkt

Mefloquin
Kontraindikationen: Krampfanfälle oder psychische Störungen in der Anamnese Schwangerschaft im 1. Trimenon, Säuglinge < 3 Monate, Stillzeit keine ausreichenden Erfahrungen
Vorsicht bei: Herzrhythmusstörungen, Erregungsleitungsstörungen; Leberfunktionsstörungen;
Wechselwirkungen: Chinin und Derivate, Halofantrin, Chloroquin Gefahr von Herzrhythmusstörungen und Krampfanfällen Antiarrhythmika, Beta-Rezeptorenblocker, Ca-Antagonisten, Antihistaminika, H1-Blocker, trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine Verlängerung der QTc-Zeit möglich Antikonvulsiva Verringerung von Plasmaspiegel und Wirksamkeit der Antikonvulsiva Orale Antidiabetika, Antikoagulantien Einstellung überwachen Antiretrovirale Substanzen (reverse Transskriptase- und Protease-Inhibitoren) Mefloquin-Elimination verlängert, Blutspiegel erhöht, Toxizität verstärkt

Proguanil
Kontraindikationen: keine
Vorsicht bei: Nierenfunktionsstörungen Dosisanpassung möglich
Wechselwirkungen: Magnesiumsilikat Proguanil-Resorption vermindert

Abschließend sei noch erwähnt, dass homöopathische Mittel oder Anwendungen sowie Alkohol weder für die Prophylaxe noch zur Therapie der Malaria geeignet sind.

3. Fazit

Die Beratung chronisch Kranker zu Fragen der Malariavorbeugung bietet Arzt und Patient einen breiten Ermessensspielraum, fordert aber auch ein hohes Maß an Fachkenntnis bzw. Compliance.

Wenn der Patient sein Reiseziel frei wählen kann, wäre ein malariafreies Gebiet die einfachste und sicherste Lösung für alle Beteiligten. Kann oder will er das nicht, sollten zumindest Gebiete mit hohen Prävalenzen und Multiresistenzen für P. falciparum und ein risikosteigernder Reisestil vermieden werden, eine ärztliche Basisversorgung vor Ort und ggf. ein Rettungsrückflug gewährleistet sein. Auf eine entsprechende Versicherung ist zu achten.

Ist auch dies nicht möglich, muss von den genannten Möglichkeiten im Rahmen einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung die optimale herausgefunden werden. Der Patient ist nach fachgerechter Aufklärung an dieser Entscheidung zu beteiligen. Er muss dann auch bereit sein, ein erhöhtes Risiko durch Erkrankung oder Medikation zu tragen. In jedem Fall muss er bei Fieber oder sonstigen verdächtigen Symptomen während oder nach der Reise an die Malaria denken und unverzüglich ärztliche Hilfe aufsuchen. In aller Regel ist eine rechtzeitig erkannte Malaria auch bei einem chronischen Grundleiden heilbar.