Perspektiven für den Einsatz von Telemedizin in der Reisemedizin
R. Gerzer und L. Beck
 
Die Revolution in den Kommunikations- und Informationstechnologien eröffnet der Medizin völlig neue Möglichkeiten. So ist im Zeitalter des lnternets aktuelle Information sowohl für Laien als auch für medizinische Experten weltweit verfügbar. Dies ermöglicht auch Behandlungszentren in abgelegenen Regionen, im Zweifelsfalle Diagnosen und Behandlungsstrategien mit den jeweils kompetenten Experten abzustimmen. In den nächsten Jahren wird es zunehmend möglich werden, von unterwegs direkt kompetente ärztliche Hilfe nachzufragen. Mit diesen Entwicklungen wird die reisemedizinische Versorgungsqualität und gleichzeitig die Struktur des gesamten Gesundheitswesens grundsätzlich verändert und wesentlich verbessert werden.

In der hier vorliegenden Übersicht werden Dinge, die heute bereits möglich sind, mit solchen zusammen dargestellt, die jetzt noch kaum denkbar erscheinen, aber voraussichtlich zum Teil bereits bei Drucklegung dieser Arbeit realisiert sein werden. Andere Dinge werden für die Realisierung noch einige Jahre benötigen. Insgesamt wird die Einführung der neuen Telematikmöglichkeiten in die Medizin medizinisches Handeln und damit auch die Reisemedizin so schnell und so dramatisch verändern, daß wir von einer revolutionären Entwicklung sprechen können. Wir alle sollten uns bereits heute auf diese Entwicklung einstellen, damit wir die positiven Möglichkeiten möglichst schnell und effizient nutzen und mögliche Nachteile möglichst gezielt vermeiden können.

Medizintelematik und Telemedizin: Expertise zum Patienten statt Patient zur Expertise

Wir stecken mitten in einer Revolution medizinischen Handelns und haben dies bisher noch nicht so richtig gemerkt: Es findet ein Paradigmenwechsel in der Medizin statt. Seit jeher ist medizinischer Sachverstand beim Experten: Hat ein Patient ein Problem, dann muß er sich diesen Sachverstand abholen. Heute kommt der Patient noch zur Expertise. Die Zukunft stellt dieses Vorgehen auf den Kopf: Die Expertise kommt zum Patienten.

Bereits heute hat jeder von uns die Möglichkeit, in allen Städten der Welt sich über das Internet aktuelle Information über jede Krankheit und die aktuelle Situation des Gesundheitswesens jeden Landes abzuholen. Inzwischen gibt es auch in Deutschland verschiedene Internet-Dienste, die dieses Expertenwissen nicht mehr nur in der für den normalen Patienten verschlüsselten Fachsprache der Mediziner, sondern einfach verständlich vermitteln. Während wir in Deutschland noch Unmengen von Gremien bilden, die darum streiten, ob wir in Deutschland Telemedizin einführen wollen oder nicht, wachsen in anderen Ländern bereits Dienste, die spezielles Monitoring und weltweite"Hotlines" zur Betreuung von Risikopatienten anbieten.

Die Reisemedizin kommt mit diesen neuen Möglichkeiten und Anforderungen an Telemedizin gerade auch deshalb schnell in Kontakt, weil der Patient unterwegs, ähnlich wie der Astronaut in einer Raumstation, von diesem Paradigmenwechsel in der Medizin am meisten profitieren kann. Bisher ist er im Notfall oft auf sich alleine gestellt; in Zukunft kommt ärztliches Wissen zu ihm oder zumindest in ein regionales Gesundheitszentrum, das dann im Notfall kompetenter als bisher handeln kann.


Was ist eigentlich "Medizintelematik" und "Telemedizin"?

Medizintelematik ist die Anwendung von Telematik in der Medizin. Telematik wiederum ist die Verbindung aus Telekommunikation und Informatik. Wenn sich also in einem Netzwerk Akteure im Gesundheitswesen zusammen tun und medizinische Daten wie Labordaten oder Röntgenbilder über Computer austauschen, dann ist das eine Anwendung der Medizintelematik.

Telemedizin hingegen ist direkt patientenbezogen. Telemedizin ist die Erstellung von Diagnosen oder auch Durchführung von therapeutischen Maßnahmen am Patienten mittels medizintelematischer Methoden. Bekommt also ein Arzt vom Patienten aktuelle Gesundheitsdaten z.B. über Telemonitoring übermittelt und macht dem Patienten dann Therapievorschläge, so ist das Telemedizin. Auch Anwendung von Robotik in der Medizin kann man als Telemedizin bezeichnen: Bereits wenn, wie zur Zeit in ersten Anwendungen durchgeführt, der Arzt während der Operation am Computer neben dem Patienten sitzt und die Operationsinstrumente vom Computer aus steuert, so ist das Telemedizin. Wenn später einmal der Spezialist bei solchen Operationen tausende Kilometer vom Patienten entfernt ist, bleibt die Anwendung doch die gleiche: Der Arzt nutzt Medizintelematik, um damit dem Patienten zu helfen und arbeitet deshalb telemedizinisch.

Mit diesen Beispielen wird klar, daß Medizintelematik und Telemedizin keine eigenständigen Disziplinen der Medizin sind. Sie sind lediglich Vorgehensweisen. Da diese Vorgehensweisen neu sind, fassen wir sie mit neuen Namen zusammen und machen heute diese Vorgehensweisen zu einer Disziplin. Wenn der Paradigmenwechsel in der Medizin aber vollzogen sein wird und telemedizinisches Handeln die Regel ist, dann werden diese heutigen Modewörter schnell ihre Bedeutung verlieren und nette Begriffe aus der Vorzeit der Medizin sein.

Die Grenze zwischen Medizintelematik und Telemedizin im engeren Sinne ist fließend. Im Folgenden wird deshalb nicht sehr exakt alles, was die Versorgungsqualität des Reisenden durch Einsatz von Medizintelematik verbessern kann, als Telemedizin benannt, da alle diese Dinge dafür eingesetzt werden, dem Patienten vor Ort zu helfen.

Viele Menschen haben heute Angst vor dem zunehmenden Einzug von Computern in die Medizin und haben insbesondere Angst, daß die Medizin noch mehr als bisher "entmenschlicht" wird - und der Patient in Zukunft Computern ausgeliefert wird. Man kann die Entwicklung auch umgekehrt sehen. Jeder, der will, kann sich in Zukunft zum erforderlichen Zeitpunkt qualitätsgesicherte Expertise abholen. Er wird aber weiterhin einen Fachexperten benötigen, der ihm als Mensch und Experte gegenübersteht und aus der Vielzahl der Möglichkeiten für den einzelnen Patienten das individuell Richtige auswählt. Der betreuende Arzt wiederum hat zu jeder Zeit die Möglichkeit, aktuelles Expertenwissen bei Bedarf abzuholen und dem Patienten zu übermitteln. Somit besteht in Zukunft wieder die Chance, daß ein Arzt mit all dem Wissen der Medizin vor Ort seinen Patienten helfen kann und daß er wieder den Patienten als ganzen Menschen sehen und betreuen kann. Die Einführung der Telematik in die Medizin wird deshalb auch für die wissenschaftliche Medizin den Weg gleichzeitig zurück und nach vorne zur "ganzheitlichen" Betreuung einleiten.


Telemedizin in der Reisemedizin

Reisemedizin ist eines der Gebiete, das am schnellsten von der Telemedizin profitieren wird. Man kann bei den Einsatzarten der Telemedizin vielleicht unterscheiden in Information und Hilfeleistung. Beide Aspekte sind für den Reisenden, für Helfer und für medizinische Zentren von großer Bedeutung.

Tab. 1. Einsatzmöglichkeiten der Telemedizin in der Reisemedizin

Patient
Allgemeine Gesundheitsinformationen im Internet
Spezielles Monitoring bei Erfordernis (Risikopatient)
Rückkopplung mit Experten im Ernstfall

Helfer
Spezielle Gesundheitsinformationen im Internet
Spezifische Vorbereitung auf Bedürfnisse vor Eintreffen beim Patienten
Rückkopplung mit Experten im Ernstfall
Handlungsanweisung durch Experten im Ernstfall
Kontinuierliche Weiterbildung mittels Telematik

Zentren im Heimatland
Betreuung von Patienten unterwegs
Beratung von Helfern unterwegs
Beratung von Zentren im Reiseland
Fortbildung durch Helfer unterwegs
Fortbildung durch Zentren im Reiseland

Zentren im Reiseland
Betreuung von Patienten unterwegs
Betreuung von Helfern unterwegs
Fortbildung durch Zentren in Ursprungsland Fortbildung für Zentren im Ursprungsland

Am Anfang und im Zentrum telemedizinischer Anwendungen steht der Patient (Tab. 1). Er entscheidet bereits vor der Reise, welche Information er sich direkt aus dem Internet (oder dessen Nachfolger) holt und wofür er persönliche Betreuung (Ratschläge, Impfungen etc.) benötigt. Auch während der Reise kann er jederzeit aktuelle Informationen über Risiken seines Reiselands einholen. Ist er Risikopatient, dann kann er in Zukunft auch im Ausland von zu Hause aus mitbetreut werden, da kleine, leicht zu bedienende Monitoring-Geräte (z.B. zur Peak-Flow-Bestimmung beim Asthmatiker oder das ins mit GPS-Funktion ausgestattete Handy eingebaute EKG beim Herzrhythmuspatienten) ihre Daten direkt zum betreuenden Arzt oder Zentrum zurücksenden.

Im Notfall kann der Patient nicht notwendigerweise selbst handeln, sondern ist auf Hilfe angewiesen. Dann muß natürlich zunächst Erste Hilfe geleistet werden. Dies wird auch für lange Zukunft Domäne des Menschen sein, der gut ausgebildet im Ernstfall schnell zupacken kann und den Patienten stabilisieren muß. In solchen Situationen ist der Computer nur hinderlich. Telemedizin bietet aber für diesen Fall zwei wesentliche Fortschritte: Nach Stabilisierung eines Patienten kann einerseits bei unklarer Situation hochspezifisch Rat eingeholt werden. Dies kann über Handy im nächsten Gesundheitszentrum vor Ort oder bei Bedarf irgendwo sonst auf der Erde abgefragt werden. Zum andern bieten die neuen Informationstechnologien die Möglichkeit der kontinuierlichen Weiterbildung auch in einer entfernten Region. Damit kann medizinische Weiterbildung auch in entfernten Zentren so durchgeführt werden, daß auch dort in Zukunft in Notfällen Standard-Vorgehensweisen vorausgesetzt werden können.

Bereits heute spezialisieren sich kommerzielle Gesundheitszentren in verschiedenen, weniger als Deutschland regulierten, Ländern auf das Anbieten telemedizinischer Leistungen im Ausland. So schließen US-amerikanische Kliniken Verträge mit Kliniken in anderen Ländern, um z.B. Röntgenbilder oder Computertomogramme für die Partner auszuwerten oder um sowohl der Arzt als auch der Patient eine Autorisierungsmöglichkeit, die variabel einstellbar ist. Der Patient kann damit steuern, welcher Arzt für wie lange welche medizinischen Daten einsehen kann. Ist der Arzt, in welchem Land auch immer, autorisiert, Daten eines Patienten einzusehen, dann sucht sich sein Computer im Netzwerk selbst die Daten des Patienten.

Wir selbst, und viele weitere Gruppen weltweit, arbeiten derzeit an der Etablierung solcher intelligenter Patientenakten. Diese müssen alle Sicherheitsaspekte erfüllen, um Mißbrauch möglichst zu verhindern. Sie müssen so gestaltet sein, daß ein Arzt die Daten sinnvoll geordnet erhält, ohne sich in das System einarbeiten zu müssen und ohne dafür viel Zeit zu benötigen. Schließlich muß die Architektur so offen sein, daß unterschiedliche Systeme miteinander kommunizieren können. Derzeit existieren noch viele Insellösungen; eine große Herausforderung, an der im EU- und im G8-Rahmen schwerpunktmäßig gearbeitet wird, ist deshalb eine internationale Standardisierung solcher elektronischer Patientenakten.

Bereits ohne speziell strukturierte Patientenakte werden heute telemedizinische Konferenzszenarien oft realisiert. Wir selbst z.B. arbeiten eng mit dem Sanitätswesen der Deutschen Bundeswehr zusammen, um unterschiedliche Krankenhäuser, Feldlazarette und Truppenstandorte miteinander vernetzen zu können. Für solche Szenarien genügt ein moderner Computer mit Kameraaufsatz für Videokonferenzen, eine zusätzliche Digitalkamera mit Makroaufsatz, ein Scanner (evtl. Hochleistungsscanner für Röntgen-CT-Bilder o.ä.). Da heute alle medizinisch erhobenen Daten digitalisiert werden können, kann jegliche Art von Daten mit einem solchen System übertragen werden. Um miteinander Telekonferenzen durchführen zu können, ist zur Datenübertragung mindestens eine ISDN-Leitung erforderlich. Schließlich ist ein Programm zur Durchführung von Videokonferenzen erforderlich, das es ermöglicht, zur selben Zeit auf beiden Seiten sichtbar Einzelaspekte, z. B. von Röntgenbildern, markieren zu können, um das Vorgehen dann konkret diskutieren zu können. Solche Szenarien sind heute mit auf dem Markt befindlichen Geräten und Programmen schon ab DM 15.000,-- pro Arbeitsplatz realisierbar, werden konkret eingesetzt und intensiv genutzt.

In entfernten Gegenden sind diese Möglichkeiten nur bedingt realisierbar. Hier spielen beschränkte Telekommunikationsmöglichkeiten, beschränktes Budget für Investitionen und beschränkte finanzielle Möglichkeiten für laufende Kosten eine dominierende Rolle. Deshalb nutzen die beispielsweise von uns für die Vernetzung regionaler Gesundheitszentren in Südamerika mit regionalen Krankenhäusern verwendeten Systeme nur Basisfunktionen. Mit gängigen Computern werden ohne Videokonferenzsystem über das lnternet Daten ausgetauscht. Auch hier wird eine Digitalkamera eingesetzt, von der aus Standbilder übertragen werden können. Über einfachen Scanner können nicht-digitalisierte Daten eingegeben und übertragen werden. Die Telekonferenz erfolgt dann über Telefon, nachdem über das herkömmliche Telefonnetz Daten, z.B. Röntgenbilder, übertragen worden sind. Mit solchen auch bei bescheidenem Budget bezahlbaren Systemen werden Gesundheitsstationen in entlegenen Regionen mit der Regionalklinik vernetzt und dadurch die regionale Versorgungsqualität erhöht. Telekonferenz bis zu uns ist in einem solchen Szenario zwar möglich, wird aber derzeit nur zu Demonstrationszwecken durchgeführt. In dem von uns betreuten Projekt in Südamerika hat sich herausgestellt, daß diese regelmäßige Telekonsultationsmöglichkeit häufig genutzt wird. Zusätzlich sind die Akteure in entfernten Regionen sehr interessiert, Weiterbildungsangebote nutzen zu können, um aktuelle Fälle des betreuenden Krankenhauses demonstriert zu bekommen. Solche Weiterbildungsmöglichkeiten lassen sich natürlich in beide Richtungen nutzen, was für unser Wissen über die Problemstellungen der Medizin in entfernten Gegenden ebenfalls sehr hilfreich sein wird.

Obwohl das Unternehmen IRIDIUM gescheitert ist, wird es weltweit zunehmend möglich, auch unterwegs zu kommunizieren. Schon die Nutzung von Handys im Notfall ist ein erster Schritt zur individuellen Telemedizin unterwegs. Nach ersten spektakulären Einsätzen der Telemedizin auf Expeditionen bei einer amerikanischen Mount Everest-Besteigung vor einigen Jahren sind die Möglichkeiten für individuelle Telemedizin eindrücklich demonstriert worden. Zur Zeit konzentriert sich wegen des großen Markts bereits eine ganze Industrie auf die Etablierung persönlicher, nichtinvasiver Monitoring-Geräte, die Daten über Handy weiterleiten können. Bisher sind aber solche Systeme kaum ausgereift, insbesondere fehlen die Strukturen, um solche individuellen Betreuungsszenarien umsetzen zu können. Aufgrund des großen Marktes wird aber in den nächsten Jahren dieses Gebiet der individuellen Betreuung unterwegs stark anwachsen. Wir sollten deshalb auch hier versuchen, die positiven Aspekte zu nutzen und Fehlentwicklungen zu vermeiden. Im Notfall wird die beste Ferndiagnose nichts nutzen, wenn vor Ort niemand helfen kann. Deshalb muß auch in Zukunft auf den Aspekt der notfallmedizinischen Ausbildung weiterhin höchster Wert gelegt werden Telediagnostik kann auch hier nur ein Hilfsmittel insbesondere für das weitere Vorgehen nach der akuten Notfallsituation sein.

Ausblick

Da Astronauten gleichzeitig Patienten sind, zu denen medizinische Expertise kommen muß und da Astronauten auf einer Raumstation im Problemfall nicht zur Expertise kommen können, haben wir vor etwa fünf Jahren begonnen, unsere telemedizinische Expertise auszubauen. Zur Erhöhung unserer Kompetenz haben wir auch terrestrische Telemedizinprojekte begonnen. Vor fünf Jahren war die bei vielen vorherrschende Meinung noch, Telemedizin, sei der Austausch von Bilddaten in der Medizin mittels Telekommunikation, was ja bereits funktionieren würde. Deshalb sei ja Telemedizin bereits etabliert und schon in medizinisches Handeln integriert.

Inzwischen hat die wirkliche Revolution der Telemedizin erst begonnen. Da mit Telemedizin die Möglichkeit besteht, jegliche Expertise zu jedem Zeitpunkt an jeden Ort zu bringen, an dem Menschen sind, leitet Telemedizin einen Umbruch in der gesamten Medizin ein: Der Patient kommt nicht mehr zur Expertise, sondern die Expertise zum Patienten. Aufgrund der Entwicklung des Internet hat sich dieser Umbruch so beschleunigt, daß es heute nicht mehr nutzt zu fragen, ob wir ihn für richtig halten oder nicht. Es nutzt nur noch zu fragen, wie man diesen Umbruch nutzt. Da Medizin einer der größten Märkte ist, ist die Frage, ob wir in diesem Markt Fuß fassen, letztlich eine wichtige wirtschaftliche Standortfrage. Ich hoffe, es gelingt uns deshalb, zum Wohle des Patienten mit der Einführung von Telemedizin in medizinisches Handeln in der internationalen Entwicklung vorne zu bleiben. Die Reisemedizin kann davon bereits heute sehr viel profitieren und Vorreiter dieser neuen Entwicklungen sein.